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医院洁净手术部的运行管理与日常监测
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医院洁净手术部的运行管理与日常监测
[摘 要]合理的设计，优质的施工是洁净手术部实现无菌环境的前提。科学的运行管理，规范的日常监测的运行状态则是实现全方位、全过程控制污染的保证。本文阐述洁净手术部动态管理的理念，旨在提高洁净手术部运行管理水平，实施更有效的控制“二次污染”，全方位地实现“无菌保障体系”之最终目的。
[关键词] 洁净手术部 运行管理 监测 动态
Operation Management and Daily Monitoring ofClean Operating Room in Hospital
（Quanzhou No．l Hospital HUANG Xue-shi，XULing-ling 362000 China）
[Abstract] Rational design and qualifiedconstruction is the basis to realize aseptic condition in cleanoperating room， while scientific operation management andstandardized daily monitoring at the operation state is theguarantee to control contamination in tire whole process．A theoryof dynamic management to clean operating room is elaborated hereinto improve the operation management．The ultimate purpose of thisthesis is to achieve "aseptic environment guarantee system" byeffectively control "recontanination"．
[Keywords] Clean operating room Operation management Monitoring Dynamic
第一部分洁净手术部的运行管理
1 概述
1．1 概况
我院于2002年由深圳尚荣医药股份有限公司承建洁净手术部（净化面积1500m2），可容纳18床位重症护理净化病房（ICU）（净化面积500m2，供应室无菌间（净化面积50m2），及制剂室（GMP认证）洁净厂房（净化面积250 m2）等工程。
洁净手术部共设置洁净手术室16间，其中Ⅰ级手术室2间，Ⅱ级手术室12间，Ⅲ级手术室2间。设置有相应功能性辅助用房14间，在洁净走廊设置有6处的刷手装置，各洁净手术室概况见表1，平面图略。
2 结构
洁净手术部围墙设计为八角形防锈电解钢板结构。墙与墙，墙与地面，墙与天花板的连接角均大于90度，成圆弧实现自然过渡，消除了气流死角。室内所有设备均嵌入墙内，使墙面光滑平整无缝，防止积尘，方便消毒。洁净走廊墙体和天花板材料均采用防锈电解钢板结构。辅助用房墙体采用水泥墙面无菌喷涂，天花板材均采用彩钢板。地面材料均为瑞典进口Forbo防静电胶地板，它们之间拼缝均用原厂同色热插条焊接而成，使地板无缝，平滑。
手术室内形成坚固、无缝、平滑、美观、不反光、不积尘、不生锈、保温、防潮、防火性能的无菌表面内壳，从而解决了气密性和保洁等问题。
1．3 净化空调系统
16间洁净手术室及ICU、供应室无菌室采用一对一控制的组合式净化空调系统，洁净走廊、辅助用房合用一套系统，污物走廊独立一套系统。
各个手术室设独立排风，将室内维待正压多余的空气通过排风口由排风机送人排风管统一排到室外，保证手术室内新风量。为了避免使用中的手术室排气流人非使用中的手术部，每一排风机的出风端设置一电动密封阀，该阀与排风机联锁。
洁净手术部的冷、热源由本大楼中央空调统一供给，来自本大楼冷、热水由专用管路进入设备层组合净化空调机组。为保证手术部温度精确，每台机组出水管上设置与水管相匹配的比例积分二通阀。
19台组合净化空调机组控制手术部及ICU室内温、湿度、尘埃、细菌、有害气体的浓度和气流的分布，保证室内人员所需新风量和室内合理的气流流向，并维持整个手术部有序的梯度压力及定向流动，全面实施“无菌环境保障体系”的控制。
工程于2003年5月竣工，并通过国家建筑工程质量监督中心综合性能验收后交付使用。
2 建立科学的运行管理机制
洁净手术部是以控制尘粒污染作为保障条件，最终达到控制微生物污染，减少手术全过程中一切潜在的感染风险，提高手术成功率。有了优良的设备，合理的净化流程，并不一定能保证洁净手术部达到“无菌保障体系”。控制感染应是全方位、全过程控制的概念。良好的维护管理状态是洁净手术部空气品质控制的保证。如何确立科学的运行管理措施．规范的日常监测机制是当今洁净手术部运行使用中大家所关注的问题之一。
2．1 前期培训
洁净手术部在正式启用之前，应对需进入洁净手术部的医护人员、工作人员进行全员培训。培训内容包括：
2．1．1空气洁净技术基本原理；洁净手术部结构、特点、性能和对整个系统有较全面的了解。
2．1．2培训讲解手术室尘源、尘粒、微生物与感染关系及如何防止控制手术室产生“二次污染”。
2．1．3 培训如何保持手术室合理的气流组织，稳定的梯度压力及洁净度级别。
2．1．4 进入手术室规范着装的培训并练习。
2．1．5 培训人员、物料净化程序。
2．1．6 培训手术室的清扫、清洗、消毒的方法和规定。
2．1．7 培训洁净手术部内消防知识，练习使用消防器材及紧急疏散。
2．2 运行制度
2．2．1 制定“人净”、“物净”程序及进、出制度。应做到人、物、洁、污分流互不干扰。
2．2．2 制定规范的着装制度。
2．2．3 特殊感染手术和空气传染性疾病应在负压手术室内进行。
2．2．4净化空调系统应在术前30～40min开机运行，（Ⅰ级手术室约30min，Ⅱ级、Ⅲ级手术室约40min自净时 间）。
2．2．5制定严格的访客制度。参观交流、互相学习本是无可厚非，考虑到洁净手术部“无菌保障体系”的特性，为防止将尘菌带入洁净区，减少交叉感染因素，进入洁净区人数应控制在最低限度，参观者可派2～3人代表进入洁净区，并有专人带领。
控制非直接手术人员进入洁净手术室，手术室特定人数取：特大型12人，大型10人，中型8人，小型6人。教学观摩可通过摄像系统将手术过程各种状态记录下来传到视教室。
建立检查、落实、监督机制，对违反规章制度、操作规程即时提出批评改进。
2．3 人员管理
2．3．1洁净手术部各项管理中人员管理最为重要，人体是手术室生物污染的重要来源。见表2。
由上表可见，洁净室内尘粒来源于人员因素占35%。主要污染物有人的皮肤微屑、衣服织物的纤维与室外大气中同样性质的微粒。由此可见，要保持洁净手术部洁净度级别要求及无菌环境的控制，人员与物料的净化是十分重要的。人员的净化应当循序渐进，有一个合理的程序。医护人员至五楼更鞋、浴厕、洗手、更衣后经医护人员专用洁净通道至六楼洁净手术部。
患者由电梯至六楼经换车间换车后直接进入手术部。
2．3．2进入洁净手术部服装必须符合穿着规定。穿着包括帽子、口罩、防护服罩等物品。手术帽应同时覆盖所有面部的毛发，长发者应先将长发盘好并固定好再戴帽子。
2．3．3 在洁净手术部中，人体是主要菌源之一。大约每6～7cm2的面积可带1～104个细菌。其中约1%为病源性的。人体各部位的带菌数见表2。
手术室工作人员必须注重个人卫生和形象每天洗澡、勤修指甲，不可涂指甲油和戴人工指甲，注意洗手，不浓妆艳抹，不佩带首饰，带眼镜者于手术前要用清洗消毒液擦拭。
2．3．4患者手术前应自行沐浴或他人协助清洗手术部位，去除污垢和暂驻菌。如需去除毛发则尽可能于病房内在接近手术时间进行。
2．3．5在手术室工作时动作要轻，不允许跑跳、打闹，不作不必要的动作，不作易发尘和大幅度的动作。避免大声谈笑，以防呼吸道内微生物播散到空气中。
2．3．6 上呼吸道感染的人员应尽量避免进入手术室。
2．3．7 严禁在洁净手术部内吸烟、饮食和进行非工作性活动。
2．4 物流管理
所谓物流管理就是凡进入洁净手术部物料应严格按照“物净程序”进行净化处理，进、出洁净手术部物料应严格按洁、污分流，各行其道。
2．4．1凡进入洁净手术部物料应在拆包间拆除外包装（拆包间应安装排风口，使在拆包过程中产生的污染直接排到室外）。在缓冲区用浸湿消毒液抹布擦拭表面（做到不得将微粒、微生物带入洁净手术部，减少污染的扩散和传播），经洁物通道进入洁净区。
2．4．2需出洁净区手术部维修的医疗仪器设备，修好后再次进入，同样需用浸湿消毒液抹布擦拭表面，除去微粒、污渍。器械台车与地面接触的车轮，需经同样处理清洁后方可进入洁净区。
2．4．3经供应室双扉消毒柜灭菌的无菌物品进入供应室无菌室，再由无菌室洁梯直接进入洁净手术部无菌贮存室，并由专人负责管理。、
2．4．4术后的污物通过独立专用的污物走廊进入污洗、回收，污染物品应严格按照国家有关规定分类处理。
2．5 卫生管理
2．5．1维持洁净手术部内环境卫生是保持空气洁净度级别的保证，洁净手术部的卫生清洁，必须建立一套科学有效的管理制度。
2．5．2 清洁工人每日按严格的工作程序完成清洁工作。
2．5．3手术室墙面及室内物品，医疗仪器设备表面可采用不掉纤维的材料（如丝光毛巾、尼龙布等）进行擦拭。
2．5．4手术台上所有使用过的包布均应及时丢入污衣袋内，由专人送去清洗、灭菌。所有感染类垃圾应及时丢入垃圾袋内。
2．5．5 术中如有血迹溅到仪器或地面，应及时用浸湿消毒液的抹布擦拭。
2．5．6手术终了后，用消毒液擦净地面、墙和仪器表面、手术床（电动手术床应关掉电源）。在擦净作业中为了捕捉飞扬的微粒及缩短洁净工作时间，应在空调运行的工况下擦净。应保证有足够的自净时间后方可再接台手术。
2．5．7 确保清洁工具质量，按区域严格划分清洁工具，污物走道清洁工具不得进入洁净区。
2．6 感染管理
合理而有效的感染管理是预防和控制感染的基本保证。感染管理是对来自环境共同媒介物（医疗用品、器械）、医务人员以及病人自身的感染源在术前、术中、术后各个环节的控制。
2．6．1任何进入手术室的人员都是造成环境感染的来源，人平均每分钟的发菌量见表4。严格的“人净”、“物净”管理制度是减少感染的重要途径。强调所有进入洁净手术部的人、物都必须严格实行“无菌概念”管理。
2．6．2手术室医护人员无菌手术服（目前大部分采用可高压灭菌棉布做成）、布类、敷料等会产生大量尘粒、纤维，手术仪器在使用中的产尘。手术室在运作过程中所有产生的尘粒都是依靠气流循环系统及时地清除、捕捉。但是在使用中发现有部份手术室内放置器械台车、手术仪器设备时，把整个回风口遮挡。更有甚者，在手术中把通往污物走廊（100000级）门打开（此门是在手术结束时处理污物通向污物走廊专用门，平常时是禁止使用的）。这样就破坏了整个净化系统的气流组织、换气次数，梯度压力差达不到洁净度级别的要求，洁净手术室就失去了它应有的效能，是严重违反操作规程。尘粒不能及时清除，滞留在手术室内，微生物附着在尘粒上，只要有微生物所需的营养源（水分、高湿度）所在的地方就可能使微生物生存、繁衍，产生二次污染。保持合理的气流组织是控制感染的一个重要部分。
2．6．3不洁净的净化空调系统是造成感染的一大隐患。当空气中的颗粒及纤维污物循环至风机盘管表冷器时，被凝结水粘着在表冷器上，一部分随水滴入凝水盘上，这些污物成为细菌附着，繁衍的温床。对净化空调系统应定期、有计划、高标准地维护管理。应保持净化空调系统内部的卫生清洁、干燥，并进行有效的消毒处理，切断所有潜在污染的传播途径，消除一切产生二次污染的隐患，全方位实现“无菌环境保障体系”这个目的。
2．6．4密切注视监测手术室的温、湿度，严格地控制在它们的控制范围之内。温度的控制是一种控制细菌的有效手段，是综合控制措施的一部分，即控制了空气中的细菌繁殖，也控制患者及医护人员经过排汗而排出的细菌，其意义决不单纯为了内部人员的舒适感。手术室内的温度起到了控制细菌的繁殖的作用。
据研究，相对湿度50%时，细菌浮游l0min后即死亡；相对湿度更高或更低时，即使经过24h大部分细菌还活着。在常温下，ψ=60%以上时可发霉，ψ=80%以上则不论温度高低都要发霉。见图1和图2。
相对湿度控制不当，不仅会促使人体发菌增加，还为细菌的繁殖提供营养源。只要有适当的水分（高湿度），细菌就可以在系统中随时随地地繁殖，最后会造成整个控制失败，对温、湿控制不当的危害应引起高度重视。
2．6．5特殊性感染手术室每做一例手术后，必须更换回风过滤器，并立即密封运出，焚烧处理。用消毒液擦拭回风口内外表面，全室立即彻底清洗并封闭消毒。重新使用前，应做细菌培养并达到标准。
2．6．6术前准备应遵守无菌原则。术前患者手术皮肤的准备，医护人员的服装，手术室的环境清洁，用物准备（器械、敷料等）。
2．6．7 必须严格遵守无菌技术操作规范进行操作手术。
2．6．8 控制感染是个全过程控制概念，要求整个手术全过程得到控制。
2．7 维护管理
净化空调系统是整个空气净化系统的重要组成部分。它控制洁净手术部温度、相对湿度、尘粒浓度、细菌浓度、有害气体浓度以及气流分布，保证室内人员所需的新风量，维持室内外合理的气流流向。净化空调系统的维护管理水平直接关系到洁净手术部性能的发挥，是实施“无菌环境保障体系”的保证。
2．7．1明确设置洁净手术部维护管理人员。维护人员应有一定的空气洁净技术原理知识，熟悉洁净手术部结构、设施，熟悉净化空调系统的技术性能和保持空气洁净度的技术措施，有一定的检测技术。工作认真负责，有广泛知识和丰富工作经验的工程技术人员承担。
2．7．2 制定运行管理，日常监测制度。做好各台机组运行状况、运行时间记录、维修记录。
2．7．3 日常维护保养项目及周期见表5。
2．7．4回风过滤器无纺布应一备一用。更换下来的无纺布应立即装入袋内并包扎好．以免附着在无纺布上的尘粒、微生物散落造成再次污染。
2．7．5清洗好的回风过滤器，中效过滤器应放在干净的室内晾干，不能放在露天晒干，避免大气中尘粒造成污染。
2．7．6当高效过滤器阻力超过设计初阻力160pa或已使用三年以上应予以更换，高效过滤器额定风量下的初阻力见表6。
2．8 医用气体管理
洁净手术部医用气体是辅助治疗、抢救患者生命的一种必不可少的设施。医用气体主要有氧气、负压吸引、压缩空气、氮气、二氧化碳、笑气等。
2．8．1氧气用干补充人体缺氧及其他种类气体混合做特殊治疗用，一般由医院中心供氧站供应。供氧站的建筑必须符合国家有关法律规定，必须有防火防爆措施，通风良好。为保证手术室正常使用，防止其他部位干扰，氧气输送系统应单独接人洁净手术部，不与其他部位混用。
氧气输送管道材料一般选用不锈钢或脱氧铜管。气体输送管道要有良好的导静电接地，接地电阻应<10Ω。
2．8．2负压吸引在手术过程中清除切口周围血液及其他多余物，以保证手术顺利进行。清除患者体内的污物及危及生命的多余物。负压终端接嘴选用自封快速插拔型接嘴，接嘴上需设一个10目左右的过滤网，防止手术室内的纤维随气流进入系统而堵塞管道。
接嘴经软管与吸污点连接，应有压力调节装置，根据具体需要调整不同的吸引力，防止负压过高而吸坏体内软组织，造成医疗事故。
负压吸引应设有缓冲装置。缓冲瓶为2个5立升的瓶子串联使用，前一个瓶子装满后一个备用，同时后一个瓶子起到气、液分离作用，防止污物吸入系统管道造成堵塞。
2．8．3笑气主要用于手术麻醉，在手术过程中如需要对患者进行麻醉，可通过麻醉机根据具体需要量调节好氧气和笑气的比例（N2O）+（O2），供给患者吸人体内，通过体内功能器官的作用输送到全身而麻醉神经，达到无痛的目的。
2．8．4二氧化碳与氧气混合成为碳酸气，它们的比例5%CO2+95%O2，利用二氧化碳收缩血管，减少血管内气泡，使血管内的血液流通畅快。
2．8．5手术室内气体终端装置应该设置两套（一用一备）。各气体终端应选用插拔式自封快速接头，快速接头不允许有互换性，应从结构上控制，防止插错而出事故。
2．8．6技术夹层各种气体管道系统必须用不同颜色油漆标志清晰，以便维修时不致于混乱。气体监测系统监测手术室内各种气体压力，当气瓶压力不足，减压后的输出压力超压或减压时，采用声光同时报警。各种气体终端压力见表7。
2．8．7废气排放装置是排放挥发性麻醉剂溢出，病人麻醉和呼出的气体，麻醉机排放的气体，是帮助解决手术室内空气品质的重要设施，废气排放动力源压力一般控制在5～l0mmHg的真空范围内。
2．8．8气体管道系统在工程验收时应进行检漏试验，应按所用气体种类的最高工作压力下保压24h，平均h不大于系统总漏率的指标（压力一般≤0．15%/h，负压≤1．8%/h）。
2．9 消防管理
消防安全是一项综合性系统工程，应按照“预防为主，防消结合”的消防方针。洁净手术部工程造价高，贵重仪器设备较多，一旦发生火灾，生命财产损失十分惨重，消防意识应引起极大的重视。《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2002规定，建筑防火要求不低于二级技术等级。
防火主要有两种不同的途径。一种是通过合理设计和管理，追求不失火或少失火，一旦失火能将其尽量地限制在某一个较小的防火分隔空间内。另一种是发生火灾时如何采取措施实施控制和扑灭火灾，尽量使火灾被扑灭在初期发展阶段，追求初期灭火或控火。
2．9．1洁净手术部应设置火灾自动报警系统、建筑灭火设施和防排烟系统。采取措施及早探测火灾，破坏已形成的燃烧条件，终止燃烧的连锁反应，使火熄灭或把火灾控制在一定范围内，减少火灾的危害。
2．9．2 应设置建筑灭火器，一般配备比较小型的灭火器，灭火剂类型宜选用气体灭火剂。
2．9．3内部装修的其他防火设计应符合国家标准《建筑内部装修设计防火规范》（GB50222-95）有关规定。考虑到手术室的功能，不可在手术室内设置自动喷水灭火系统。但其他辅助用房、走道、非洁净区等场所均应按规定设置。一般应采用动作温度为65℃的闭式自动喷水灭火系统。
2．9．4技术夹层由于技术需要，高度相对高，密闭性能较好，且有较多可燃物存在。该空间火灾早期发现与控制对防止火灾扩大和保证人员安全特别是对那些正在手术中的空间内的人员安全，十分重要。技术夹层内的火灾初期主要以烟气为主，宜采用感烟探测装置。
2．9．5 发生火灾时，应立即切断该集中供氧干管，才能有效地防止发生更严重的危害。
2．9．6洁净手术部内应设置火灾疏散标志，以保证火灾时人员能及时识别疏散位置和方向，迅速沿着灯光或其他发光疏散指示标志顺利疏散。（未完待续）
参考文献
[1] 许仲麟．空气洁净技术原理[M]．同济大学出版社，1998
[2] 许仲麟洁净手术部建设实施指南[M]．科学出版社，2004
[3]医院洁净手术部建筑技术规范．中华人民共和国国家标准（GB50333-2002）2002
[4] 沈晋明．生物洁净技术与微生物控制．空调与洁净技术2002．2
作者简介：黄学仕，男，（1950—），技师，中国医学装备协会会员，93年从事空气洁净度检测、空气洁净工程施工的验收与综合评价。
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